●必須ではありませんが、より詳細に診断するためにできればご記入ください。

１．現在、治療をおこなっている

行っている 行っていない

２．痛みはどのくらい前から続いていますか？

今日初めて 　 日くらい前から

●歯の治療に関するお悩み、質問、具体的な症状など、ご記入ください。※

(例)インプラントに変えたいんだけど・・・・
お口の臭いが気になる。でも相談しにくいし・・・
歯のやにが気になるので綺麗にしたい・・・
笑顔に自身をもちたい・・・ などなど歯の治療に関することであれば何でも構いません。
お悩みをご記入ください。できる範囲で早目にご回答させていただきます。